Tema sugerido por Camila Kaneichi, de Campinas/SP.
Conforme reconhece nossa Constituição, sendo um direito fundamental do ser humano e um dever o Estado, cabe à Administração Pública promover, proteger e recuperar a saúde de todas as pessoas.
Todavia, o Direito não espera que o Estado atue sozinho para garantir o bem-estar da população, posto que a saúde é interesse de todos. Com isso, em especial homenagem ao princípio da livre iniciativa, os particulares também são chamados a prestarem serviços na área da saúde para que possam, juntos, suprir com qualidade a crescente demanda.
Assim, é comum a existência de planos de saúde individuais e coletivos.
Sobre os planos coletivos, no Brasil prevalecem duas modalidades: o empresarial, que é um plano contratado por uma empresa para beneficiar seus funcionários (necessário vínculo de emprego ou por estatuto), e o por adesão, que basicamente é aquele contratado por pessoas jurídicas não empresárias em proveito de seus associados, cujo encargo geralmente é assumido por uma terceira empresa administradora – que não deve ser confundida com a empresa operadora do plano, ora responsável pelo plano de saúde e os serviços prestados[1].
ATENÇÃO! As mensalidades podem ser opcionais ou obrigatórias, mas não podem ter seus valores alterados a qualquer tempo.
Feita a devida contextualização, passaremos a responder algumas das dúvidas mais frequentes sobre os planos de saúde coletivos empresariais.
Importante destacarmos que o presente texto é meramente informativo. Sempre consulte um profissional!
1. EMPRESÁRIO INDIVIDUAL E O MEI PODEM CONTRATAR PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL?
R: Sim!
O art. 9º da Resolução Normativa ANS nº 557, de 14 de dezembro de 2022, expressamente permite a contratação de plano de saúde coletivo empresarial por empresário individual.
O Microempreendedor Individual (MEI), por sua vez, está inserido na definição posta do art. 5º da citada norma.
Não podemos esquecer que ambos são aqueles sujeitos que exercem profissionalmente atividade econômica organizada para a produção ou a circulação de bens ou de serviços. Para os fins deste ensaio, esclarecemos que principal diferença desses dois tipos empresariais reside no limite de receita bruta anual, conforme prescreve o art. 3º da Lei Complementar nº 23/06 c/c o art. 966 do Código Civil de 2002.
Atenção aos requisitos!
Para que possa contratar, é necessário a apresentação de documentos que confirmem a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade junto à Receita Federal pelo período mínimo de 6 (seis) meses; depois de contratado o plano, uma vez por ano, na data de aniversário do contrato, o empresário individual tem a obrigação de reapresentar tais documentos.
2. SOU OBRIGADO A CUMPRIR PRAZO DE CARÊNCIA PARA TER ACESSO AOS BENEFÍCIOS?
R: Depende.
Diferentemente dos planos de saúde familiar, os planos coletivos empresariais nem sempre nem sempre precisam observar prazo de carência.
Nas palavras da própria ANS, carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento[2].
Para se avaliar a necessidade de carência dos planos coletivos empresariais, é preciso verificar a quantidade participantes do plano de saúde da empresa a qual você está vinculado.
Isso porque de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 557, de 14 de dezembro de 2022, o prazo de carência pode ser dispensado quando o número de participantes é igual ou superior a 30 (trinta) e desde que o beneficiário formalize seu pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo firmado pela empresa OU da sua contratação como funcionário.
Caso contrário, os planos de saúde podem aplicar carência máxima de 24h (vinte e quatro horas) para casos de urgência; 300 (trezentos) dias para parto a termo [a partir da 38ª semana de gravidez]; e até 180 (cento e oitenta) dias para as demais situações, como consultas, exames, internações e cirurgias – vide art. 12, inc. V, da Lei nº 9.656/98.
No mesmo sentido dispõe a Súmula 103 do C. Tribunal de Justiça de São Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
3. SE EU MUDAR DE EMPREGO POSSO APROVEITAR OS PERÍODOS DE CARÊNCIA?
R: Sim. Conforme a Resolução Normativa ANS nº 438, de 3 de dezembro de 2018, é possível!
O art. 3º da citada resolução condiciona a portabilidade das carências aos seguintes requisitos:
- Ter um convênio contratado a partir de 2 de janeiro de 1999;
- O plano de saúde de origem deve estar ativo (não pode ter sido cancelado);
- Não pode constar atrasos ou pendências nos pagamentos do plano de origem;
- A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem;
- O beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano OU ser ou possuir vínculo com empresário individual;
- Deve ter cumprido o prazo de permanência no plano de origem. Como regra: 2 (dois) anos para a primeira portabilidade e 1 (um) ano para as demais; no caso de o beneficiário ter cumprido a Cobertura Parcial Temporária/CPT [isto é, o período em que o plano não era obrigado a cobrir os serviços considerados mais complexos, que estejam associados a condições ou a lesões do beneficiário, preexistentes à assinatura do contrato], o prazo é de 3 (três) anos para a primeira portabilidade e de 2 (dois) anos para as demais.
4. FUI DEMITIDO, TENHO ALGUM DIREITO?
R: Depende.
Se o vínculo de emprego foi encerrado por demissão sem justa causa, é possível ao trabalhador de manter sua qualidade de beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral, podendo ser estendida cobertura ao grupo familiar – vide art. 30 da Lei nº 9.656/98.
Observação: o interessado deve de informar a empresa em até 30 (trinta) dias após o seu desligamento sobre sua intenção de permanecer com o serviço.
O direito a manutenção, entretanto, não é permanente, decaindo dentro de um prazo de 6 (seis) a 24 (vinte e quatro) meses.
Caso o desligamento da empresa tenha ocorrido de forma voluntária ou por justa causa, o ex-funcionário não será beneficiário do plano de saúde coletivo.
5. APOSENTADO PODE CONTINUAR COM O PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL?
R: Sim.
O aposentado que contribuiu com o plano de saúde coletivo empresarial por força de vínculo empregatício tem direito a permanecer na condição de beneficiário desde que assuma o pagamento integral, conforme prevê o art. 31 da Lei nº 9.656/98.
Para cálculo do período que o funcionário aposentado e seus familiares podem aproveitar da cobertura, a lei estabelece que:
- a) Se contribuiu para com o plano de saúde pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, pode continuar na qualidade de beneficiário sem prazo determinado.
- b) Se contribuiu para com o plano de saúde por prazo inferior a 10 (dez) anos, é direito do aposentado manter o benefício na proporção de um ano de cobertura para cada ano de contribuição.
6. DEPOIS DE SOLICITAR O CANCELAMENTO DO PLANO PRECISO CONTINUAR PAGANDO (NOTIFICAÇÃO PRÉVIA)?
R: Não!
No julgamento da Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101, restou determinado que é abusiva e, portanto, nula, a cláusula contratual que impõe o dever de o beneficiado promover notificação prévia de 60 (sessenta) dias para a hipótese de cancelamento do contrato com base no Código de Defesa do Consumidor.
Assim, uma vez formalizado o pedido de cancelamento, eventuais valores pagos após essa data são indevidos, quer a título de multa ou mensalidade.
Esperamos ter respondido algumas das principais dúvidas sobre o tema.
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[1] GOVERNO FEDERAL. Agência Nacional de Saúde Suplementar: Principais dúvidas relacionadas a planos coletivos. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-de-como-escolher-um-plano-de-saude-1/formas-de-contratacao-de-planos-de-saude-1/planos-coletivos#:~:text=O%20plano%20de%20sa%C3%BAde%20coletivo,e%20aos%20dependentes%20dessas%20pessoas. Acesso em 05 de fevereiro de 2024.
[2] Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/perguntas-frequentes/755-quanto-tempo-e-preciso-aguardar-ate-poder-ser-atendido-ao-contratar-um-plano-de-saude. Acesso em 15 de fevereiro de 2024.
